В ТФОМС РД прошло заседание Координационного совета по защите прав застрахованных
В состав Координационного совета по организации защиты прав застрахованных входят представители Народного Собрания РД, ТФОМС РД, министерства здравоохранения РД, аппарата Уполномоченного по правам человека РД, Росздравнадзора по РД, управления здравоохранения г. Махачкалы, страховых компаний и общественных организаций.
На заседании была заслушана информация о контроле объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС и организации защиты прав застрахованных по итогам 2012 года.
Предваряя выступления участников заседания, заместитель директора ТФОМС РД М.-А.Ахмедов напомнил о том, что одним из главных направлений деятельности Совета должно быть информирование через СМИ, общественные организации о правах граждан на получение своевременной, бесплатной и качественной медицинской помощи, а также обязанностях медицинских работников по оказанию такой помощи. Он сообщил, что порядка 50% поступающих в фонд и страховые медицинские организации жалоб касаются отсутствия внимательного отношения к пациентам в медицинских организациях. В решении этих и других вопросов необходимо объединить усилия всех заинтересованных сторон, начиная с медицинских организаций, общественных структур, заканчивая медицинскими работниками, - подчеркнул М.-А. Ахмедов.
Затем начальник управления организации обязательного медицинского страхования ТФОМС РД С. Гаджимурадова рассказала о работе по контролю за объемами, сроками и условиями предоставления медицинской помощи в системе ОМС за 2012 год.
По ее словам, за указанный период экспертами качества медицинской помощи была проведена экспертиза 323 страховых случаев. Из них по запросу отдела МТР ТФОМС РД – 49, по жалобам и обращениям застрахованных – 101, по запросу страховых компаний – 5, целевая экспертиза качества медицинской помощи в связи с летальными исходами заболевания, повторной госпитализацией и др. – 159 страховых случаев. Распределение всего количества экспертных случаев между экспертами КМП различных специальностей выглядит таким образом, что максимальное количество проведенных экспертиз приходится на случаи оказания акушерско-гинекологической помощи – 30,1%, терапия – 17%, неврология – 16%, инфекция – 9,3%, офтальмология – 8,8% и т.д.
Анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, проведенный экспертами, определил ряд актуальных для здравоохранения республики вопросов: недостаточный уровень подготовки медицинских кадров, низкая эффективность внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи всех уровней, особенно в медицинских организациях акушерско-гинекологического, терапевтического, неврологического и хирургического профилей.
С. Гаджимурадова подробно остановилась на результатах плановой экспертизы качества медицинской помощи и плановой медико-экономической экспертизе, а также предложениях по улучшению качества оказываемой медицинской помощи, питания и медикаментозного обеспечения.
Подробно об итогах организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования республики в 2012 году и задачах на 2013 год доложила начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РД Л. Омарова. Она сообщила, что в 2012 году обратилось с жалобами на нарушение их прав в системе обязательного медицинского страхования 1751 застрахованных лиц, это на 760 жалоб меньше, чем в 2011 году. По сравнению с 2011 годом в Республике Дагестан, как и в целом по России, абсолютное количество обоснованных жалоб уменьшилось по всем причинам, что является результатом совместной работы всех субъектов обязательного медицинского страхования, направленной на предотвращение нарушения прав застрахованных лиц непосредственно при предоставлении медицинской помощи.
Представители страховых медицинских организаций ведут прием в 56 медицинских организациях республики, преимущественно крупных. Именно на эти медицинские организации уменьшились претензии граждан. Л. Омарова перечислила нарушения, с которыми сталкиваются застрахованные граждане в медицинских организациях при получении медицинской помощи, связанные с работой медицинских организаций, лекарственным обеспечением, взиманием денежных средств, качеством оказания медицинской помощи и др.
Территориальный фонд ОМС РД и страховые медицинские организации «Макс-М», «Солидарность для жизни» в досудебном порядке удовлетворили 96,6% обоснованных жалоб, в том числе с материальным возмещением 6,9% из общего числа жалоб (44 случая на сумму 150951 рублей). Основная доля (68%) материального возмещения приходится на ТФОМС РД. В 7 филиалах ТФОМС РД в досудебном порядке возместили затраченные пациентами средства. По претензиям граждан проведена 101 экспертиза качества медицинской помощи, это наибольшее количество экспертиз среди субъектов России. По выявленным дефектам страховыми медицинскими организациями применены штрафные санкции к лечебным учреждениям.
Заместитель директора ТФОМС РД Г. Баркаев заметил, что, несмотря на большую работу, проводимую страховыми медицинскими организациями «Макс-М» и «Солидарность для жизни», необходимо усилить представительство их специалистов в медицинских организациях, активизировать информационно-разъяснительную деятельность.
По вопросу организации работы представительств в медицинских организациях и информированию застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования выступили представители страховых медицинских организаций «Макс-М» и «Солидарность для жизни» З. Исраилова и Д. Рамазанова.
Заместитель директора ТФОМС РД М.-А. Ахмедов обратил внимание на важность проведения предупредительных мероприятий и своевременное реагирование на запросы населения при оказании медицинской помощи. В этом направлении нужно консолидировать усилия медицинских учреждений первичного звена, районных и республиканских медицинских организаций, страховых медицинских организаций. Со своей стороны Территориальный фонд ОМС РД готов совместно с министерством здравоохранения РД решать возникающие в работе медицинских организаций вопросы.
