Минфин: контроль качества медуслуг повысит стоимость полисов ДМС
"Контроль качества может повысить цены только на продукт, который в рамках ДМС. ОМС бесплатно", — заявила Балакирева. По ее словам, качество медицинских услуг страховые компании контролируют только в системе ОМС. В системе ДМС прямой функции контроля нет, только на уровне медкомиссии.
Данная тема начала активно обсуждаться после заявления президента России Владимира Путина о том, что работающие в здравоохранении страховые компании должны контролировать качество медицинских услуг.
На данный момент практика и нормативно-правовая база таковы, что страховые компании эту функцию не выполняют, заявил Путин, выступая на пленарном заседании форума ОНФ "За качественную и доступную медицину". Он отметил, что страховые медицинские организации должны быть не посредниками, а именно страховщиками.
Контроль по системе ОМС
"Страховые медицинские организации на протяжении всего периода существования системы ОМС (более 20 лет) осуществляют работу по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и несут ответственность за эту работу в соответствии с законодательством и заключенными договорами", — рассказала РИА Новости заместитель гендиректора по организации ОМС страховой компании "Согласие-М" Ольга Крылова.
В соответствии с действующим законодательством (Федеральный закон №326-ФЗ от 29.11.2010г.), страховщиком в ОМС является Федеральный фонд ОМС (ФОМС), он входит в число субъектов ОМС. "Страховые медицинские организации — участники системы ОМС и осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией", — пояснила Крылова.
Одним из таких полномочий, по ее словам, является контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
"Осуществление этой функции в обязательном порядке прописано в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенном между СМО и медицинской организацией (МО)", — подчеркнула Крылова.
Эксперт добавила, что результатом этой работы являются суммы средств (санкции, штрафы, наложенные на медицинские организации по результатам контроля), возвращенные в систему ОМС. "Например, по компании "Согласие-М" за 2014 год такая сумма по Москве составила 11,3 миллиона рублей, что составило 3,7% от сумм, оплаченных медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь", — уточнила эксперт.
"Контроль качества медуслуг, оказанных застрахованным лицам — одна из основных функций медицинских страховых компаний. Большой штат высококвалифицированных врачей-экспертов, имеющих сертификат для проведения экспертиз в системе обязательного медицинского страхования, ежедневно осуществляют контроль качества медуслуг, выявляя ошибки на различных этапах обследования и лечения застрахованных лиц", — добавила заместитель гендиректора СПАО "Ингосстрах" Татьяна Кайгородова.
Она пояснила, что такой контроль проводится как на основании анализа медицинской документации, так и непосредственно при очном контакте с пациентом, а поводом для экспертизы может стать и обращение застрахованного о проведении экспертизы качества оказанного ему лечения. "Компанией "Ингосстрах-М" в 2014 году было проведено более миллиона различных видов медицинских экспертиз", — отметила Кайгородова.
Кроме того, так как ОМС для граждан бесплатны, вся экспертная работа в системе обязательного медицинского страхования, по ее словам, проводится за счет собственных средств страховых компаний.
Контроль в системе ДМС: решение проблемы
По мнению Балакиревой, в системе ДМС возможен такой же подход к контролю качества медицинских услуг, как и в ОМС, и он приветствуется. Однако, по ее словам, здесь много технических моментов, связанных с тем, как организовать взаимодействие между медучереждениями, фондами обязательного медицинского страхования, комиссиями, которые контролируют качество оказания медуслуг.
"Информация должна быть встречной, поскольку ДМС — это некая дополнительная услуга к тому, что оказывается в рамках ОМС. Наверное, это реальная и совершенно возможная вещь. Вопрос чисто технологический: как выстроить взаимодействие. Как сделать так, чтобы эта информация где-то аккумулировалась и можно было соотнести качество услуг по ОМС и ДМС в отношении этого единственного пациента", — рассуждает Балакирева.
ДМС занимает относительно небольшой процент от рынка медицинского страхования, однако, по мнению некоторых страховщиков, работающих в этом сегменте, проблемы, связанные с контролем качества предоставляемых медуслуг при работе с лечебными учреждениями, существуют.
"Далеко не всегда мы можем сказать, каким образом расходуются средства, направляемые нами на оплату медицинских услуг, получаемых нашими клиентами, не в достаточной мере контролируем их качество. Существующая законодательная база не предусматривает такого рода контроль со стороны страховых компаний. Медицинские учреждения в договорах предъявляют ограничения, как по объему проверок, так и отведенному на них времени", — заявила РИА Новости вице-президент группы "Ренессанс страхование" Марина Тихонова.
По ее мнению, страховщики не только могут, но и должны оказывать влияние на качество оказываемых услуг и их ценообразование, стать полноправным рыночным участником рынка медицинского страхования. "Необходимы серьезные изменения на законодательном уровне, единая нормативная база, унификация цен и прейскуранта услуг", — заключила Тихонова.
"Надо выработать подходы, выработать комиссии, выработать критерии к видам направлений помощи. Комиссии по разным направлениям оказания помощи, разные квалификации. Квалификация страховщиков тоже нужна для того, чтобы качество услуги оценить, а специалистов страховой компании включать в состав комиссии", — считает Балакирева.
