Магомед Абдулаев: «Дагестан не имеет замечаний по вопросам организации и проведения диспансеризации населения»
- Магомед Ризванулаевич, расскажите о диспансеризации, с какой целью она проводится?
- Стратегия государственной политики в сфере охраны здоровья населения в республике в настоящее время определяется стремительным ростом числа неинфекционных заболеваний, которые становятся лидирующей причиной смертности и инвалидности, нанося существенный ущерб обществу. Опыт работы министерства здравоохранения в городах и районах республики, где наблюдается устойчивая тенденция к снижению смертности от этих заболеваний, показывает, что эффективный контроль неинфекционных заболеваний возможен только при внедрении системных профилактических мер на межведомственной основе. Такие меры предполагают не только совершенствование системы здравоохранения, но и повышение ответственного отношения к здоровью каждого гражданина страны, а также обеспечение условий для здорового образа жизни граждан, что затрагивает практически все сферы общества - государственные, политические, общественные, культурные, религиозные, бизнес.
В России профилактика неинфекционных заболеваний обозначена приоритетом государства в сфере охраны здоровья граждан, начиная с 1993 года. Наиболее активные перемены в плане совершенствования мер профилактики неинфекционных заболеваний в медицинских организациях в Российской Федерации начались в 2013 году с внедрением в практику диспансеризации взрослого населения на новой методологической и организационной основе. Массовая диспансеризация взрослого населения была выбрана в качестве меры для снижения смертности путем раннего выявления заболеваний и своевременного оздоровления больных.
Мероприятия по профилактике и выявлению риска неинфекционных заболеваний включены в государственную программу «Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на 2014-2020 годы» и приоритетную программу Главы региона. Данные мероприятия в первую очередь направлены на выявление и коррекцию факторов риска, обусловленных образом жизни и поведенческими привычками (табакокурение, низкая физическая активность, несбалансированное питание, чрезмерное потребление алкоголя и пр.), являющихся ответственными за возникновение и развитие неинфекционных заболеваний. Они вносят основной вклад в преждевременную смертность, инвалидизацию населения республики.
В целях организации и проведения диспансеризации взрослого населения министерством здравоохранения республики разработаны соответствующие нормативно-методические документы. Во всех 65 медицинских организациях, участвующих в проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения, имеются нормативно-правовые акты, регламентирующие порядок ее проведения. Главами муниципальных образований республики приняты постановления по данному вопросу. На каждой административной территории утверждены пофамильные планы-графики проведения диспансеризации по месяцам. Проведены совещания с руководителями медицинских организаций республики, участвующих в проведении диспансеризации. Контролируют ход диспансеризации специалисты Минздрава Дагестана путем проверок на местах. И надо сказать, что Дагестан замечаний по вопросам организации и проведения диспансеризации со стороны Минздрава России не имеет.
- Что включает в себя диспансеризация? Расскажите пошаговую инструкцию, как ее пройти. Сколько времени нужно на прохождение обследования? Как часто ее необходимо проходить?
- Диспансеризация проводится раз в три года. Начиная с 21 года, и далее с трехлетним интервалом без ограничения возраста. Прохождение первого этапа диспансеризации требует два визита в лечебное учреждение. Первый визит начинается с кабинета медицинской профилактики поликлиники. Также ее можно пройти и в амбулаториях у врачей общей практики. Проводятся анкетирование, антропометрические исследования, измерение внутриглазного давления пациента. Потом пациент получает маршрутный лист и начинает проходить необходимые исследования, которые в первую очередь включают в себя сдачу необходимых анализов, маммографию для женщин старше 39 лет. Второй визит проводится уже с осмотром врача общей практики, профилактическим консультированием по итогам первого этапа диспансеризации в кабинете медицинской профилактики.
Второй этап диспансеризации проводится, если по результатам первого выявлено подозрение на наличие неинфекционного заболевания, высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск. Он включает в себя фиброгастродуоденоскопию, осмотр врача-невролога, хирурга, гинеколога, офтальмолога, определение липидного спектра крови. Объём осмотра и обследований на втором этапе назначается врачом индивидуально для каждого пациента. Результаты обследования и осмотра вносятся в учётную форму «Маршрутная карта диспансеризации» и в паспорт здоровья.
Чтобы пройти диспансеризацию, при себе нужно иметь паспорт и полис обязательного медицинского страхования. Оплата проводится за счет средств обязательного медицинского страхования. Платить за услуги, предоставляемые в рамках диспансеризации, не надо.
- Как можно оценить темп диспансеризации в этом году? Каковы результаты диспансеризации, показатели здоровья взрослого населения?
- Министерством здравоохранения республики проводился мониторинг диспансеризации, в том числе объемов проведенных обследований. Он продолжается и в настоящее время в еженедельном режиме. Данные по унифицированной форме из учреждений здравоохранения республики поступают в лечебный отдел Минздрава Дагестана, где обобщаются и анализируются. Благодаря этому мониторингу имеется возможность оперативно получать информацию о проведенных объемах и выполнении плана диспансеризации по каждой медицинской организации.
Общая численность подлежащих диспансеризацию в 2016 году в Дагестане составляет 561 тыс. человек - 26% от всего населения республики. За первое полугодие диспансеризацию прошли 291,2 тыс. человек или 52% от подлежащих в 2016 году. Из них женщины составляют 55% (160 тыс. человек), мужчины – 45% (131,2 тыс. человек). Удельный вес сельского населения, прошедшего диспансеризацию, составил 59,9% (174,5 тыс. человек), городского - 40,1% (116,7 тыс. человек).
Темп диспансеризации на территориях республики разный. Полностью план 6 месяцев текущего года, даже с некоторым превышением, выполнен 28 медицинскими организациями. Выполнение плана диспансеризации от 90 до 100% отмечено в 26 медицинских организациях. План-график от 50 до 90% выполнен 11 медицинскими организациями. Основной причиной столь выраженного отставания явилось не точное исполнение Порядка диспансеризации и в первую очередь неэффективное использование отделений/кабинетов медицинской профилактики, и нежелание работодателей отпускать работников в рабочее время на диспансеризацию.
В проведении диспансеризации задействованы передвижной мобильный медицинский комплекс и врачи-специалисты ГБУ РД «Республиканская клиническая больница». За 6 месяцев 2016 года осмотрено с применением мобильного медицинского комплекса 558 человек.
- Эффективность диспансеризации зависит и от ответственности граждан за своё здоровье... Интересует ли дагестанцев их здоровье? Как относятся жители республики к диспансеризации?
- Мониторинг отношения и удовлетворенности населения диспансеризацией проводился ежеквартально с июля 2013 года посредством анкетирования граждан, проходящих обследование. Опрос, проведенный за 6 месяцев 2016 года в разных районах и городах республики, показал, что большинство пациентов - 62,3% узнали о проведении диспансеризации от медицинских работников (были приглашены по телефону и при посещении на дому), 15,3% узнали при посещении поликлиники, 8,6% - от родственников и знакомых, 10,3% - из средств массовой информации и только 3,5% - от работодателей. При этом 3,5% испытывали затруднения со стороны работодателя при прохождении диспансеризации, в связи с чем многие работающие граждане старались проходить обследования во внерабочее время. Доля таких граждан среди опрошенных составила 14,6%.
Направлено на второй этап диспансеризации 111,2 тыс. человек (38,2%), из которых завершили его 94,1 тыс. человек, то есть 32,5% от числа граждан, прошедших первый этап. Диапазон колебаний по отдельным территориям республики составил от 3,6 до 32,5%. Индивидуальное и углубленное профилактическое консультирование прошли 94,1 тыс. (32,5%) граждан второй группы здоровья. Низкий удельный вес прошедших второй этап диспансеризации отмечен в Южно-Сухокумской ЦГБ - 4%, Каспийской ЦГБ - 6,4%, Дахадаевской ЦРБ - 3,6%, Тляратинской ЦРБ - 15,1%, Акушинской ЦРБ - 23,9%, Кулинской ЦРБ - 16,3%, Курахской ЦРБ - 5,8%, что говорит о недостаточной эффективности проводимой диспансеризации.
С наименьшей частотой на второй этап выполнялись такие исследования, как исследования кала на вскрытую кровь иммунохимическим методом, ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризма брюшной аорты, маммография обоих молочных желез.
- С какими трудностями сталкиваются врачи на местах при проведении диспансеризации?
- В Дагестане накоплен большой опыт проведения массовых обследований, то есть скрининга населения. Однако внедрение ее в реальную практику в предыдущие годы столкнулось с организационными трудностями. А именно у жителей республики сформировалось достаточно формальное и негативное отношение к проведению диспансеризации. Все эти трудности были учтены в полной мере при разработке порядка ее проведения в 2013-2015 годы. По этим причинам диспансеризация стала организационно сложным, затрудняющим текущую работу поликлиник, но достаточно эффективным мероприятием в вопросах раннего выявления заболеваний. Также не все работодатели проявляют активность в этих вопросах. В отдельных районах наблюдается нехватка медицинского оборудования.
- Вы сказали, что работодатели неохотно отпускают подчиненных на диспансеризацию в рабочее время. Как решается этот вопрос?
- В Минздраве Дагестана было решено пойти им навстречу и проводить обследование населения в субботние дни. Соответствующие приказы были изданы всеми главными врачами медицинских организаций республики.
- Диспансеризация проводится в обязательном порядке или есть возможность отказаться?
- Диспансеризация проводится при добровольном согласии гражданина. При этом он должен дать письменный отказ по форме и в порядке, которые утверждены Федеральным законодательством. Непосредственно перед диспансеризацией необходимо подписать форму добровольного информированного согласия. В случае отказа от диспансеризации - форму официального отказа. Можно также отказаться от части исследований, которые проводятся в рамках диспансеризации. Однако важно помнить, если объем исследований, от которых отказывается гражданин, превысит 15% от всего числа необходимых мероприятий, диспансеризация не будет считаться полной.
- Какова частота выявления патологий?
- Частота выявления патологии на втором этапе в первом полугодии была достаточно высокая и колебалась от 3% (консультация хирурга/уролога) до 12,3% (консультация ЛОР), что подтверждает правильность формирования алгоритма, направления на эти исследования. Хотя, безусловно, этот вопрос требует более углубленного анализа, поскольку цель методов второго этапа предполагает не просто выявление патологии, а своевременное выявление злокачественных новообразований, атеросклероза брахиоцефальных артерий, сахарного диабета и уточнение характера дислипидемии и организация лечебного процесса больным.
При прохождении диспансеризации выявлено 61,5 тыс. человек (21,1%), имеющих факторы риска возникновения хронических неинфекционных заболеваний (избыточная масса тела, нерациональное питание, повышенное артериальное давление, недостаточная физическая активность, потребление табака и алкоголя, гипергликемия, повышенный уровень холестерина). Из них у 4,2 тыс. граждан (1,4%) имеют два и более фактора риска.
В ходе диспансеризации факторы риска неинфекционных заболеваний были выявлены со следующей частотой: повышение артериального давления - у 3,2%, курение - 5,3%, дислипидемия - у 1,2%, гипергликемия - у 1,1%, нерациональное питание - у 6,9%, пагубное потребление алкоголя – 0,1%, избыточная масса тела/ожирение – у 3,1%, низкая физическая активность – 2,7% граждан.
Из общего числа граждан, прошедших диспансеризацию, ишемическая болезнь сердца, стенокардия выявлена в 7,3% случаях (21 тыс. 455 человек), артериальная гипертония – в 15,6% случаях (45 тыс. 719 человек), сахарный диабет - 0,3% (788 человек), злокачественные образования - 0,2% (756 человек), туберкулез - 0,08% (247 человек), другие заболевания – 5,2% (15 тыс. 185 человек). Всем выявленным больным организовано соответствующее лечение, нуждающиеся взяты на диспансерный учет.
При оценке эффективности диспансеризации на предмет раннего выявления неинфекционных заболеваний было произведено сопоставление полученных результатов с данными официальной статистики, отражающими процесс выявления заболеваний по факту обращаемости населения. Принимая во внимание то обстоятельство, что возрастно-половая структура обследованных практически идентична структуре населения республики, сравнение проведено по реальным показателям заболеваний, впервые установленных в текущем году по данным диспансеризации и показателям 2012 года по обращаемости.
Диагностическая ценность диспансеризации достаточно очевидна в отношении болезней системы кровообращения (БСК) – разница в 1,1 раза, хронических заболеваний нижних дыхательных путей (хронический бронхит - ХБ, хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ) – разница в 4,5 раза, болезней нарушений обмена веществ, эндокринных заболеваний – разница в 10,4 раза, основной вклад в которые вносит ожирение и сахарный диабет. Разница для сахарного диабета составила 1,6 раза. В отношении выявления злокачественных новообразований (ЗН) по количественному показателю результаты менее очевидны, поэтому был проведен более детальный анализ по отдельным формам онкологической патологии.
За первое полугодие 2016 года в ходе диспансеризации диагноз злокачественные заболевания был поставлен более 750 пациентам. Еще у 535 человек были выявлены подозрения на злокачественные заболевания разной локализации, значительная часть из которых (до 20%) вероятно будут подтверждены как злокачественные, 1 или 2 стадии заболевания. За отчетный период выявлено 247 случаев туберкулеза и 788 случаев сахарного диабета.
Вместе с тем медицинскими организациями Ахвахского, Докузпаринского, Гергебильского, Дахадаевского, Гунибского, Кумторкалинского, Курахского, Каякентского, Ногайского, Хунзахского, Хасавюртовского, Рутульского, Магарамкентского, Цунтинского районов не выявлено ни одного случая туберкулеза, а медицинскими организациями Ахвахского, Дахадаевского, Докузпаринского, Кумторкалинского, Каякентского, Рутульского, Ногайского, Хасавюртовского, Магарамкентского, Цунтинского районов не выявлены случаи с подозрением на онкологические заболевания, что говорит о неэффективности проводимой диспансеризации.
- Что означают группы здоровья?
- Одной из основных задач диспансеризации было определение групп здоровья у каждого гражданина для определения последующей персонифицированной тактики, прежде всего в плане мер профилактики неинфекционных заболеваний и их осложнений. Анализ результатов диспансеризации показал, что среди граждан, прошедших диспансеризацию, у 31,7% (92,6 тыс. человек) была установлена первая группа здоровья. То есть у этих лиц не выявлены неинфекционные заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, и они имеют низкий или умеренный сердечно-сосудистый риск.
Вторая группа здоровья установлена у 22,5% (65,5 тыс. граждан). У граждан этой группы при отсутствии клинических заболеваний по данным проведенных обследований выявлен высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск. Они подлежат углубленному профилактическому консультированию уже в рамках второго этапа диспансеризации и взятию на диспансерное наблюдение. В этой группе здоровья особенное внимание следует уделять факторам риска развития хронических неинфекционных заболеваний, приводящих к инвалидизации и преждевременной смертности населения.
С 1 апреля 2015 года вступил в силу приказ Минздрава России «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Согласно данному приказу, третья группа здоровья распределена на две подгруппы: 3 группа (а) и 3 группа (б). Третья группа (а) – это пациенты, имеющие хронические неинфекционные заболевания, угрожающие жизни, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, а также пациенты с подозрением на эти заболевания, нуждающиеся в дополнительном обследовании. Таких пациентов 32,2% (93 тыс. 796 человек). Это основная группа, где сохраняется высокая инвалидность и смертность.
Третья группа (б) - пациенты, у которых нет хронических неинфекционных заболеваний, угрожающих жизни, но есть другие заболевания, требующие диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, а также пациенты с подозрением на эти заболевания, нуждающихся в дополнительном обследовании. Таких пациентов 13,5% (39 тыс. 294 человек).
- Какие проблемы в организации работы районных поликлиник должны быть решены в ближайшее время, чтобы диспансеризация проводилась более эффективно?
- Основная причина низкого охвата обследованием - это отсутствие подготовленных специалистов, медицинского оборудования в медицинских организациях республики, особенно в сельской местности. При отсутствии оборудования главными врачами медицинских организаций не принимаются меры по направлению граждан по листу маршрутизации, утвержденным приказом Минздрава Дагестана от 2014 года «О структурных преобразованиях системы здравоохранения на основе трехуровневой системы и маршрутизации больных». Не используются в полном объеме ресурсы межрайонных диагностических центров.
Министерством здравоохранения республики определены, какие методические и организационные задачи должны быть решены в целях повышения качества диспансеризации и реального достижения ее конечных целей. К этим задачам относятся повышение организационно-методической роли центров медицинской профилактики в проведении диспансеризации; организация (открытие, укрепление) отделений медицинской профилактики в поликлиниках, обслуживающих более 20 тысяч населения; расширение практики применения мобильных медицинских комплексов для проведения диспансеризации в отдаленных территориях; информатизация процесса диспансеризации; обеспечение первичного приема граждан в ходе диспансеризации и проведение углубленного профилактического консультирования исключительно в кабинетах/отделениях медицинской профилактики (углубленное профилактическое консультирование может проводиться также в центрах здоровья); внедрение в каждой медицинской организации на регулярной основе системы контроля качества диспансерного наблюдения в соответствии с действующими приказами Минздрава России.
Решение этих задач позволит не только обеспечить качественное проведение диспансеризации, но и в совокупности с эффективной организацией диспансерного наблюдения привнести реальную профилактическую составляющую в республике. Только такая практика позволит уменьшить число посещений граждан к медицинским работникам по причине обострения заболеваний. Как следствие, уменьшится число вызовов скорой помощи, числа госпитализаций и случаев инвалидности, и самое главное - уменьшение числа предотвратимых смертей в республике. Важно иметь в виду, что существенное снижение смертности от неинфекционных заболеваний в любом районе или городе и в целом республике может произойти только в случае его снижения на каждой административной территории.
